TRANSTIRETINSKA AMILOIDNA KARDIOMIOPATIJA (ATTR-CM)

Transtiretinska amiloidna kardiomiopatija (ATTR-CM) je rijetka, ali brzo progresivna bolest koju uzrokuje pogrešno smatanje proteina transtiretina u jetri što dovodi do stvaranja vlakana amiloida. Ta se štetna vlakna  talože u različitim tkivima ljudskoga organizma, narušavajući funkcije zahvaćenih organa. Bolest može biti genski uzrokovana, a u tom slučaju govorimo o varijantnoj ATTR (vATTR) koja se još zove i nasljedna ATTR. Dijagnoza vATTR-CM obično se postavlja u petom desetljeću života, ali bolest započinje ponekad i desetljećima ranije te zahvaća podjednako oba spola. Drugi, češći tip bolesti ATTR je divlji tip (wtATTR) koji nije posljedica specifične genske mutacije i  češći je u starijoj životnoj dobi, pogađa uglavnom muškarce starije od 60 godina.[1]

Zanimljivo je što u Hrvatskoj do sada velika većina dijagnosticiranih bolesnika s nasljednim tipom bolesti ima istu mutaciju i porijeklo iz istog kraja – Imotski i okolica. Stoga se pretpostavlja da u Hrvatskoj imamo endemsko područje za ovu bolesti upravo u toj regiji.

Kada posumnjati na ATTR-CM?

Ovisno o mjestu taloženja amiloida, bolest se očituje na dva načina, amiloidnom polineuropatijom i/ili amiloidnom kardiomiopatijom (ATTR-CM). Polineuropatija se očituje gubitkom osjeta, teškim oblikom neuropatske boli, po život opasnom autonomnom disfunkcijom i, u konačnici, teškim motoričkim deficitom zbog kojeg bolesnik postaje samostalno nepokretan i ovisan o drugoj osobi. U slučaju kardiomiopatije dolazi do odlaganja amiloida u srčanom mišiću što dovodi do razvoja sindroma zatajivanja srca, a simptomi se ponešto razlikuju ovisno o tipu ATTR-CM-a. Kod nenasljednog tipa ATTR-CM-a simptomi se mogu javiti godinama prije dijagnoze, a oboljeli se žale na utrnutost, trnce i slabost u objema šakama i rukama, ubrzano zamaranje, nedostatak zraka u naporu ili u ležećem položaju te na oticanje nogu. Također, javlja se osjećaj nepravilnog i/ili brzog rada srca.

U slučaju nasljednog oblika bolesti, zbog genetske podloge bolesti česte su slične poteškoće kod više članova obitelji. Uz poremećaj srčanog ritma i srčano zatajivanje, javljaju se i različiti simptomi oštećenja živčanog sustava kao što su probavne poteškoće (proljev, zatvor, mučnina, napuhnutost, osjećaj rane sitosti), nemogućnost zadržavanja mokraće, utrnutost, trnci i slabost u ekstremitetima te omaglica ili nesvjestica prilikom ustajanja. Može doći i do spontanog puknuća tetive mišića bicepsa na rukama.

[1] Reference:        

• Maurer MS, Bokhari S, Damy T, Dorbala S, Drachman BM, Fontana M, et al. Expert Consensus Recommendations for the Suspicion and Diagnosis of Transthyretin Cardiac Amyloidosis. Circ Heart Fail. 2019;12(9):e006075.
• Kittleson MM, Maurer MS, Ambardekar AV, Bullock-Palmer RP, Chang PP, Eisen H, et al. American Heart Association Heart Failure and Transplantation Committee of the Council on Clinical Cardiology. Cardiac Amyloidosis: Evolving Diagnosis and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2020;142(1):e7-e22.
• Rapezzi C, Quarta CC, Riva L, Longhi S, Gallelli I, Lorenzini M, et al. Transthyretin-related amyloidoses and the heart: a clinical overview. Nat Rev Cardiol 2010; 7: 398-408.

Ako se pravodobno ne liječe odgovarajućom terapijom, ti simptomi s vremenom dovode do zatajivanja srca i fatalnog ishoda. Stoga su pravovremeno diganosticiranje i što raniji početak liječenja od najveće važnosti za spašavanje života pacijenta.[1]

Kako se dijagnosticira ova bolest?

Iako ATTR-CM pripada u skupinu rijetkih bolesti, dijagnosticiranje bolesnika je dobro postavljeno, a provodi ga multidisciplinarni tim liječnika sastavljen od kardiologa, neurologa, gastroenterologa i hematologa uz pomoć najmodernijih metoda kao što su scintigrafija kostiju, napredna ehokardiografija te magnetska rezonancija srca.

Nakon što se dokaže ATTR-CM obavlja se daljnje genetsko testiranje kako bi se razlikovala nasljedna od nenasljedne varijante bolesti što je važno za daljnje liječenje, ali i za genetsko savjetovanje bolesnika. Naime, bliski članovi obitelji kao što su roditelji, braća, sestre i djeca imaju 50-postotnu vjerojatnost za posjedovanje odgovornog gena, stoga je detektiranje bolesti kod jednog člana indikator za njeno prepoznavanje unutar obitelji.[2]

Koje su dostupne metode liječenja ove bolesti?

Donedavno, mogućnosti liječenja ATTR-CM bile su ograničene na standardnu farmakoterapiju, prvenstveno diuretike, koja je ograničena samo na olakšanje simptoma. U rijetkim slučajevima provodi se transplantacija jetre, koja produljuje preživljavanje i zaustavlja daljnje gomilanje amiloida u tkivima, ali oštećenja tkiva i organa ostaju, dok kardiomiopatija može čak i napredovati. U tim slučajevima, osim transplantacije jetre dolazi u obzir i transplantacija srca, ali je ovakva kombinirana transplantacija iznimno zahtjevna i vrlo rijetka. [3]

U četrnaest zemalja Europske unije, između ostalog i u susjednoj Sloveniji, dostupna je nova ciljana terapija dizajnirana tako da ciljano djeluju na protein transtiretin, sprečavajući njegovo slamanje odnosno „pogrešno smatanje“. Time se smanjuju stvaranje i taloženje štetnih amiloida, usporava se proces zahvaćanja srčanog mišića, a time i napredovanje same bolesti. Ovom terapijom zaustavlja se progresija bolesti, oboljelima omogućujući normalno funkcioniranje i višu kvalitetu života, smanjujući hospitalizaciju te pridonoseći smanjenju smrtnosti za čak 50 posto.[4]

Kakva je situacija u Hrvatskoj?

Od oko 150 oboljelih od ATTR-CM-a u Hrvatskoj, samo dvoje ih se trenutačno liječi odgovarajućom ciljanom terapijom, dok je desetero dijagnosticirano i čeka na liječenje koje se za sada odobrava na teret bolničkog proračuna.  

Liječnici procjenjuju da će u naredne tri godine oko 50 oboljelih biti dijagnosticirano i  kandidati za liječenje novom terapijom. Vrijeme je ono što je za oboljele od ove bolesti ključno – prosječno preživljavanje neliječenih bolesnika s nasljednim (vATTR-CM) oblikom bolesti je 2,5 godine, odnosno tri do četiri godine za bolesnike s nenasljednim (wATTR-CM) oblikom.[5]

[1] Reference:

• Maurer MS, Bokhari S, Damy T, Dorbala S, Drachman BM, Fontana M, et al. Expert Consensus Recommendations for the Suspicion and Diagnosis of Transthyretin Cardiac Amyloidosis. Circ Heart Fail. 2019;12(9):e006075.
• Kittleson MM, Maurer MS, Ambardekar AV, Bullock-Palmer RP, Chang PP, Eisen H, et al. American Heart Association Heart Failure and Transplantation Committee of the Council on Clinical Cardiology. Cardiac Amyloidosis: Evolving Diagnosis and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2020;142(1):e7-e22.
• Rapezzi C, Quarta CC, Riva L, Longhi S, Gallelli I, Lorenzini M, et al. Transthyretin-related amyloidoses and the heart: a clinical overview. Nat Rev Cardiol 2010; 7: 398-408.

[2] Reference:

• Garcia-Pavia P, Rapezzi C, Adler Y, Arad M, Basso C, Brucato A, et al. Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis. A position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur J Heart Fail 2021;23:512–526.

[3] Reference:

• McDonagh T, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Euro Heart J 2021;42:3599–3726.
• Garcia-Pavia P, Rapezzi C, Adler Y, Arad M, Basso C, Brucato A, et al. Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis. A position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur J Heart Fail 2021;23:512–526.

[4]  Reference:

• Maurer MS, Schwartz JH, Gundapaneni B, Elliott PM, Merlini G, Waddington-Cruz M, et al. ATTR-ACT Study Investigators. Tafamidis Treatment for Patients with Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2018;379(11):1007-1016.
• Elliott P, Drachman BM, Gottlieb SS, Hoffman JE, Hummel SL, Lenihan DJ, Ebede B, Gundapaneni B, Li B, Sultan MB, Shah SJ. Long-Term Survival With Tafamidis in Patients With Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy. Circ Heart Fail. 2022 Jan;15(1):e008193. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.120.008193. Epub 2021 Dec 20.

[5] Reference:

• Kittleson MM, Maurer MS, Ambardekar AV, Bullock-Palmer RP, Chang PP, Eisen H, et al. American Heart Association Heart Failure and Transplantation Committee of the Council on Clinical Cardiology. Cardiac Amyloidosis: Evolving Diagnosis and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2020;142(1):e7-e22.
• Grogan M, Scott CG, Kyle RA, Zeldenrust SR, Gertz MA, Lin G, et al. Natural history of wild-type transthyretin
• Gillmore JD, Damy T, Fontana M, Hutchinson M, Lachmann HJ, Martinez-Naharro A, et al. A new staging system for cardiac transthyretin amyloidosis. Eur Heart J. 2018;39(30):2799-2806.